Алкоголь и лекарства: опасные сочетания и последствия

Каждый год в российские стационары поступают пациенты с острыми отравлениями, причиной которых стало не самостоятельное употребление алкоголя или таблеток, а их сочетание. Человек выпил привычную дозу спиртного и принял привычное лекарство. Ничего нового. Кроме результата.

Проблема в том, что большинство людей, читая инструкцию к препарату, пропускают раздел про алкоголь. Или считают, что это относится к тем, кто пьёт много. Что бокал вина вечером, когда утром принята таблетка, ничего не меняет. Это убеждение неверно, и в ряде случаев оно стоит жизни.

Эта статья про конкретные механизмы и конкретные сочетания. Без запугивания, но без смягчений там, где они неуместны.

Читайте в статье:

• Почему алкоголь вообще взаимодействует с лекарствами
• Таблица несовместимости алкоголя и лекарств
• Антибиотики и алкоголь: разбор по группам
• Парацетамол и алкоголь: самое опасное бытовое сочетание
• Сердечные препараты и алкоголь
• Психотропные препараты: наиболее смертоносные сочетания
• Алкоголь и сахарный диабет: невидимая гипогликемия
• Когда немного не значит безопасно: три распространенных заблуждения
• Что делать, если алкоголь и лекарство уже приняты вместе
• Когда употребление алкоголя на фоне лечения становится системой
• Вопросы и ответы
• Если употребление алкоголя на фоне лечения стало привычкой

Почему алкоголь вообще взаимодействует с лекарствами

Когда вы принимаете таблетку и выпиваете алкоголь, оба вещества попадают в одну и ту же систему метаболизма: печень. Именно здесь начинается большинство взаимодействий.

Конкуренция за ферменты

Основной фермент, расщепляющий этанол, это алкогольдегидрогеназа. Но большая часть лекарств метаболизируется другой ферментной системой: цитохромом P450, в частности его изоформой CYP2E1. Алкоголь сам является субстратом CYP2E1 и при регулярном употреблении индуцирует этот фермент, то есть увеличивает его количество. Это значит, что у человека, который пьёт регулярно, часть лекарств метаболизируется быстрее обычного и их концентрация в крови оказывается ниже терапевтической. Лечение не работает.

Но есть и обратная ситуация. Если человек выпил прямо сейчас, алкоголь конкурирует с лекарством за те же ферменты. В результате лекарство не расщепляется, его концентрация в крови нарастает выше расчётной, и возникает передозировка при стандартной дозе.

Дисульфирамоподобная реакция

Часть препаратов блокирует фермент альдегиддегидрогеназу, которая расщепляет ацетальдегид, токсичный промежуточный продукт метаболизма алкоголя. Когда человек выпивает на фоне такого препарата, ацетальдегид накапливается в крови. Это сопровождается резким покраснением лица, тахикардией, падением давления, рвотой, жаром, ощущением паники. В тяжёлых случаях, при больших дозах алкоголя или высокой чувствительности, развивается коллапс, угрожающий жизни.

Именно на этом принципе работает кодирование препаратами дисульфирама: человека вводят в контролируемую дисульфирамоподобную реакцию, чтобы выработать отвращение к алкоголю. Но если это происходит случайно, без медицинского контроля, последствия непредсказуемы.

Усиление центрального угнетения

Алкоголь сам по себе является депрессантом центральной нервной системы. Он усиливает действие ГАМК (тормозного нейромедиатора) и угнетает глутаматергическую передачу. Любой препарат, действующий на те же рецепторы, в сочетании с алкоголем даёт непропорционально мощный эффект. Снотворные, транквилизаторы, антипсихотики, часть антидепрессантов, опиоидные анальгетики: при совместном приёме с алкоголем они могут подавить дыхательный центр.

Подавление дыхания во сне после вечернего приёма снотворного с алкоголем это именно тот механизм, который объясняет смерти, внешне выглядящие как смерть во сне без видимых причин.

Прямая органотоксичность

Алкоголь и многие лекарства нагружают печень независимо друг от друга. При одновременном приёме нагрузка суммируется и иногда превышает возможности органа. Это особенно актуально для парацетамола: его гепатотоксичный метаболит NAPQI в норме нейтрализуется глутатионом, но алкоголь истощает запасы глутатиона, и токсин накапливается.

Терехов Василий Станиславович, аддиктолог, руководитель АлкоЗдрав: «Большинство опасных взаимодействий алкоголя с лекарствами случаются не у людей с зависимостью, а у тех, кто считает, что пьёт умеренно. Они думают: одна таблетка утром, один бокал вечером, это вообще не связанные вещи. Фармакологически это очень связанные вещи.»

Таблица несовместимости алкоголя и лекарств

Красным отмечены сочетания с угрозой жизни. Жёлтым — высокий риск тяжёлых осложнений.

Препарат / группа	Что происходит при сочетании с алкоголем	Вывод
Антибиотики (метронидазол, тинидазол, цефамандол, цефотетан)	Дисульфирамоподобная реакция: жар, рвота, тахикардия, падение давления. При высоких дозах угроза жизни.	Полный запрет. После курса ждать 3-5 дней.
Нитрофураны (фуразолидон, нитрофурантоин)	Та же дисульфирамоподобная реакция, плюс нейротоксичность	Полный запрет на весь курс + 3-5 дней
Изониазид (противотуберкулёзный)	Острый гепатит, иногда фульминантная печёночная недостаточность	Полный запрет на весь многомесячный курс
Парацетамол (ацетаминофен)	Токсический гепатит через образование NAPQI. При систематическом употреблении алкоголя опасна даже терапевтическая доза.	Полный запрет при регулярном употреблении алкоголя
Нестероидные противовоспалительные (ибупрофен, аспирин, диклофенак)	Желудочно-кишечные кровотечения, язвы. Усиление антиагрегантного эффекта.	Не совмещать. Кровотечение может быть незаметным до критического уровня.
Антикоагулянты (варфарин)	Непредсказуемое изменение МНО. Как в сторону кровотечения, так и тромбоза.	Полный запрет. Даже небольшая доза меняет параметры свёртывания.
Антидепрессанты СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин)	Усиление седации, серотониновый синдром при высоких дозах, нарастание депрессии.	Полный запрет на весь курс
Ингибиторы МАО (фенелзин, транилципромин)	Гипертонический криз, угрожающий жизни. Тираминовая реакция из-за этанола.	Категорический запрет. Несколько глотков могут убить.
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин)	Мощный седативный эффект, аритмии, падение давления.	Полный запрет
Бензодиазепины (диазепам, феназепам, клоназепам)	Угнетение дыхания, кома, смерть. Один из самых опасных дуэтов.	Категорический запрет. Смертельный риск даже при средних дозах.
Снотворные (зопиклон, золпидем)	Выраженное угнетение ЦНС, нарушение дыхания, амнезия.	Полный запрет
Антигипертензивные (метопролол, эналаприл, амлодипин)	Резкое падение давления, ортостатический коллапс, аритмии.	Не совмещать. Особенно опасно вставание после выпитого.
Нитраты (нитроглицерин, изосорбид)	Тяжёлая гипотония, потеря сознания, коллапс.	Категорический запрет
Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин)	Усиленное токсическое воздействие на печень, рабдомиолиз при высоких дозах.	Не совмещать. Регулярный алкоголь несовместим со статинотерапией.
Метформин (при диабете 2 типа)	Лактат-ацидоз. Редко, но крайне тяжёлое состояние с высокой летальностью.	Полный запрет при любых дозах алкоголя
Инсулин и препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид)	Непредсказуемые гипогликемии. Симптомы маскируются опьянением.	Полный запрет. Гипогликемия в состоянии опьянения критически опасна.
Антигистаминные (дифенгидрамин, хлоропирамин)	Выраженная сонливость, нарушения координации, токсический психоз.	Не совмещать. Особенно опасно за рулём.
Противоэпилептические (вальпроат, карбамазепин)	Снижение порога судорожной готовности. Повышение концентрации препарата в крови.	Полный запрет
Антипсихотики (галоперидол, оланзапин, рисперидон)	Выраженная седация, экстрапирамидные нарушения, нейролептический синдром.	Полный запрет на весь курс
Пенициллины (амоксициллин, ампициллин)	Прямого смертельного риска нет. Снижение всасывания, нагрузка на печень.	Нежелательно. Не стоит совмещать.

Антибиотики и алкоголь: разбор по группам

Это самый распространённый вопрос, и ответ неоднозначнее, чем «нельзя никогда».

Метронидазол, тинидазол, орнидазол

Наиболее опасная группа. Препараты блокируют альдегиддегидрогеназу и вызывают выраженную дисульфирамоподобную реакцию даже при небольших дозах алкоголя. Метронидазол назначается при гинекологических инфекциях, гастрите с Helicobacter pylori, анаэробных инфекциях, протозойных заболеваниях. Пациенты нередко не воспринимают его всерьёз, особенно если курс короткий. Алкоголь несовместим с метронидазолом в любом количестве. После последней дозы нужно выждать не менее 48-72 часов.

Цефалоспорины (цефамандол, цефотетан, цефметазол)

Содержат химическую группу, которая блокирует тот же фермент. Дисульфирамоподобная реакция с этими препаратами описана в клинической литературе многократно. Другие цефалоспорины (цефтриаксон, цефиксим, цефуроксим) этой группой не обладают и значительно безопаснее в сочетании с алкоголем, хотя и с ними злоупотреблять не следует.

Пенициллины: амоксициллин, ампициллин

Прямой дисульфирамоподобной реакции нет. Небольшая доза алкоголя через 6-8 часов после приёма у здорового человека без сопутствующих заболеваний, как правило, не вызывает острых осложнений. Но это не означает безопасности: нагрузка на печень суммируется, всасываемость препарата может снижаться. При курсовом лечении бактериальной инфекции задача не в том, чтобы выпить, а в том, чтобы выздороветь.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин)

Острой дисульфирамоподобной реакции нет. Но оба препарата удлиняют интервал QT на ЭКГ. Алкоголь также влияет на сердечный ритм. Сочетание повышает риск аритмий, особенно у людей с уже изменённой ЭКГ.

Изониазид (лечение туберкулёза)

Отдельная история. Препарат принимается месяцами, и именно он в сочетании с алкоголем даёт один из самых тяжёлых гепатотоксических эффектов среди всех антибиотиков. Острый лекарственный гепатит при таком сочетании развивается значительно быстрее, чем при монотерапии. Несоблюдение этого ограничения одна из причин неудач в лечении туберкулёза.

Парацетамол и алкоголь: самое опасное бытовое сочетание

Парацетамол (ацетаминофен, Панадол, Эффералган) настолько привычный и доступный препарат, что мало кто воспринимает его как потенциально опасный. Между тем в США передозировка парацетамола является ведущей причиной острой печёночной недостаточности и требует трансплантации печени.

Механизм. В норме около 5-10% парацетамола превращается в токсичный метаболит NAPQI. Его нейтрализует глутатион, который вырабатывается в печени. Алкоголь истощает запасы глутатиона и одновременно через систему CYP2E1 ускоряет образование самого NAPQI. В итоге токсичный метаболит накапливается и разрушает клетки печени.

Особенно опасна ситуация, которая встречается часто: человек пьёт несколько дней, потом с похмелья принимает парацетамол от головной боли. Именно в этот момент запасы глутатиона минимальны, а CYP2E1 индуцирован алкоголем до максимума. Даже стандартная доза парацетамола в этих условиях может вызвать тяжёлое поражение печени.

Что делать: при регулярном употреблении алкоголя для снятия боли и жара выбирайте ибупрофен (при отсутствии проблем с желудком) или обращайтесь к врачу. Если парацетамол уже принят на фоне похмелья и появились боли в правом подреберье, тошнота, желтушность, это повод для немедленного обращения в стационар.

Сердечные препараты и алкоголь

Антигипертензивные средства

Алкоголь расширяет периферические сосуды и снижает давление. Большинство препаратов от гипертонии делают то же самое. Совместный приём может вызвать резкое падение давления, особенно при смене положения тела: ортостатический коллапс. Человек встаёт ночью, теряет сознание и падает. Это не редкость у пожилых пациентов с гипертонией, принимающих несколько препаратов и выпивших вечером.

Нитраты

Нитроглицерин и его аналоги назначают при стенокардии и сердечной недостаточности. Их механизм действия расширение сосудов и снижение давления. При сочетании с алкоголем этот эффект многократно усиливается. Описаны случаи коллапса и потери сознания даже при небольшой дозе алкоголя у пациентов, принявших нитрат. Для людей с ишемической болезнью сердца это критическая ситуация.

Варфарин

Это антикоагулянт, снижающий свёртываемость крови. Пациент на варфарине регулярно контролирует МНО (показатель свёртываемости) и подбирает дозу. Алкоголь непредсказуемо меняет этот параметр в обе стороны. При остром употреблении МНО растёт, риск кровотечения увеличивается. При хроническом употреблении МНО может снизиться, и препарат перестаёт работать, то есть возрастает риск тромбоза и инсульта. Варфарин + алкоголь = неуправляемая антикоагуляция.

Психотропные препараты: наиболее смертоносные сочетания

Бензодиазепины

Феназепам, диазепам, клоназепам, лоразепам. Это наиболее опасное из бытовых сочетаний. Оба вещества, и алкоголь, и бензодиазепины, действуют на ГАМК-рецепторы и угнетают центральную нервную систему. Эффект не просто суммируется, он потенцируется: два средних доза в сочетании дают эффект, сопоставимый со значительно большей дозой каждого из них по отдельности. Угнетение дыхания, кома, смерть. Именно этот дуэт фигурирует в большинстве летальных случаев при намеренных самоотравлениях и случайных передозировках.

Ингибиторы МАО

Это антидепрессанты старшего поколения (фенелзин, транилципромин), которые сейчас назначают реже, но они всё ещё применяются при резистентных депрессиях. Алкоголь содержит тирамин, особенно красное вино, тёмное пиво, выдержанные сыры. Ингибиторы МАО блокируют фермент, расщепляющий тирамин. В результате тирамин накапливается и вызывает выброс норадреналина: гипертонический криз с цифрами давления 200-250 мм рт. ст. и выше. Разрыв сосуда, инсульт. Описаны летальные исходы от нескольких глотков красного вина у пациентов на ингибиторах МАО.

Антидепрессанты СИОЗС

Флуоксетин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам. Прямого смертельного риска при умеренных дозах нет, но сочетание с алкоголем нежелательно по нескольким причинам. Во-первых, алкоголь сам является депрессантом и нейтрализует терапевтический эффект антидепрессанта. Во-вторых, усиливается седация. В-третьих, при высоких дозах теоретически возможен серотониновый синдром. Практически важнее другое: человек, принимающий СИОЗС от депрессии и регулярно употребляющий алкоголь, лечится против самого себя.

Алкоголь и сахарный диабет: невидимая гипогликемия

Это ситуация, которую недооценивают даже сами пациенты с диабетом. Алкоголь угнетает глюконеогенез в печени и снижает уровень глюкозы в крови. При приёме инсулина или препаратов сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) этот эффект суммируется с гипогликемическим действием лекарства.

Главная опасность не в самой гипогликемии, а в том, что симптомы гипогликемии (потливость, дезориентация, слабость, изменение поведения) невозможно отличить от симптомов опьянения. Человек теряет сознание, окружающие думают, что он пьян. Помощь не оказывается. При длительной гипогликемии без коррекции возможно необратимое повреждение мозга.

Дополнительный риск при метформине: алкоголь повышает риск лактат-ацидоза, редкого, но летального осложнения. При хроническом употреблении алкоголя метформин отменяют.

Когда немного не значит безопасно: три распространенных заблуждения

Заблуждение 1: таблетка принята утром, алкоголь вечером, между ними 10 часов. Это безопасно.

Не всегда. Период полувыведения большинства препаратов измеряется часами, а иногда сутками. Варфарин выводится за 36-42 часа. Амитриптилин за 10-28 часов. Флуоксетин за 1-4 дня. Если в крови ещё есть активное вещество, взаимодействие возможно.

Заблуждение 2: я пью умеренно, значит риск минимален.

Для части взаимодействий это верно. Для части нет. Дисульфирамоподобная реакция с метронидазолом может развиться от 50 мл вина. Гипотония от нитрата плюс алкоголь возникает при небольших дозах спиртного. Ингибитор МАО плюс несколько глотков красного вина может дать опасный криз. Доза имеет значение, но не является защитой во всех случаях.

Заблуждение 3: в инструкции написано «с осторожностью», а не «нельзя».

Фразу «с осторожностью» в инструкции часто понимают как «в небольших количествах можно». Фармакологически она означает «взаимодействие существует, и его последствия непредсказуемы конкретно для вас с учётом вашего состояния здоровья». Врач или фармацевт могут уточнить, что именно имеется в виду в вашем случае.

Терехов Василий Станиславович: «Есть пациенты, которые честно говорят: я принимаю то-то, выпиваю то-то, это нормально? Это правильный вопрос, и я рад, когда его задают. Хуже, когда человек просто не думает, что это может быть связано. А потом оказывается в реанимации с острым гепатитом или после гипотонического коллапса.»

Что делать, если алкоголь и лекарство уже приняты вместе

Если человек выпил алкоголь на фоне приёма препарата и чувствует себя нормально, это не всегда означает, что всё в порядке. Некоторые взаимодействия, например токсическое воздействие парацетамола на печень, проявляются через 24-72 часа, когда орган уже повреждён.

Когда нужно вызывать скорую немедленно: потеря или нарушение сознания, очень редкое или поверхностное дыхание, выраженное падение давления (головокружение, потеря сознания при вставании), судороги, боль в груди и нарушения ритма, появление желтухи в ближайшие дни после сочетания алкоголя с парацетамолом или изониазидом.

Когда нужна консультация врача в ближайшие сутки: тошнота и рвота, которые не проходят, нетипично сильный седативный эффект, боль в правом подреберье, выраженная тахикардия.

Когда употребление алкоголя на фоне лечения становится системой

Бывает по-другому. Не единичный случай, а регулярная ситуация: человек лечится от хронического заболевания и регулярно выпивает. Или принимает препараты для лечения тревоги, депрессии или боли и регулярно выпивает. При этом дозы лекарств растут, потому что эффект снижается, и одновременно растёт потребность в алкоголе.

Это может быть признаком формирующейся или сформировавшейся алкогольной зависимости. Алкоголь в сочетании с рядом препаратов, особенно с бензодиазепинами, опиоидными анальгетиками и снотворными, ускоряет развитие зависимости от обоих веществ. Это называется перекрестной зависимостью.

Если вы замечаете, что без алкоголя лекарство перестало помогать так же, или что без алкоголя тяжело засыпать, или что доза выпиваемого постепенно растёт, это повод поговорить с врачом-наркологом. Не с терапевтом, который назначил препарат, а с наркологом, который оценит полную картину.

Вопросы и ответы

Если употребление алкоголя на фоне лечения стало привычкой

Лечение любого хронического заболевания, кардиологического, неврологического, психиатрического, требует времени. Если на протяжении этого времени человек регулярно употребляет алкоголь, рано или поздно возникает один из двух исходов: либо лечение не работает так, как должно, либо формируется нарастающая зависимость от алкоголя в сочетании с другими веществами.

Оба исхода решаемы, если обратиться за помощью достаточно рано. Наркологи и психологи АлкоЗдрав работают в том числе с ситуациями, когда алкоголь сочетается с длительным приёмом лекарств. Это требует более аккуратного подхода к детоксикации и реабилитации, но это не делает ситуацию безвыходной.

Звоните: +7 800 775 32 63. Бесплатно, круглосуточно, анонимно.

Источники

• Weathermon R., Crabb D.W. Alcohol and Medication Interactions. Alcohol Research and Health, 1999; 23(1): 40-54.
• Sood N. et al. Acetaminophen-Induced Hepatotoxicity. Clinics in Liver Disease, 2007; 11(3): 525-548.
• Tanaka E. Toxicological interactions involving psychiatric drugs and alcohol: an update. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2003; 28(2): 81-95.
• Moore A.A. et al. Alcohol-Medication Interactions: Relationship with Chronic Conditions and Health Status. American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, 2007; 5(4): 322-335.
• Fraser A.G. Pharmacokinetic interactions between alcohol and other drugs. Clinical Pharmacokinetics, 1997; 33(2): 79-90.
• Государственный реестр лекарственных средств РФ. grls.rosminzdrav.ru